O boleto chega com um valor que não conversa com o do mês anterior. Nenhuma carta explicou o cálculo e o atendimento repete a palavra contrato. O advogado especialista em Direito da Saúde Suplementar e professor convidado da Universidade de São Paulo (USP), Elton Fernandes, explica que a cena hipotética, mas familiar, está na origem de boa parte das ações sobre reajuste abusivo de plano de saúde. A contestação começa por uma etapa simples: identificar qual reajuste foi aplicado.
Considere uma beneficiária de 59 anos, vinculada a um plano coletivo por adesão, que recebe no mesmo mês o índice anual e a variação por mudança de faixa etária. A mensalidade sobe quase 40% e o número parece arbitrário. Não é. São duas regras distintas somadas, cada uma com seu próprio teste de validade. Separar as parcelas é o que permite discutir cada uma no lugar certo.
Três reajustes que chegam no mesmo boleto
Elton Fernandes elucida que o reajuste anual acompanha a variação de custos assistenciais. Em planos individuais e familiares, ele obedece ao percentual máximo divulgado pela ANS. Em contratos coletivos, é negociado entre a operadora e a pessoa jurídica contratante, sem teto regulatório, o que explica índices bem mais altos para quem está na mesma faixa de idade e no mesmo endereço.
O reajuste por mudança de faixa etária segue outra lógica, com percentuais previstos em contrato e distribuídos entre as faixas definidas pela regulação. Já a revisão por sinistralidade, típica dos coletivos, parte da relação entre despesas assistenciais e receitas da carteira em determinado período. São três mecanismos diferentes, muitas vezes cobrados juntos e apresentados como um número só.
O que a operadora precisa demonstrar?
A jurisprudência do STJ admite o reajuste de contratos coletivos quando há variação de custos ou aumento comprovado de sinistralidade. A palavra decisiva é “comprovado”. O índice precisa vir acompanhado de memória de cálculo e de base atuarial idônea, capaz de mostrar como a operadora chegou àquele percentual naquela carteira específica.
Elton Fernandes destaca que o pedido formal desses números costuma ser o passo mais produtivo antes de qualquer discussão judicial. A solicitação por escrito à operadora e, se necessário, o registro de reclamação na ANS, produz um documento sobre o qual se pode trabalhar. Um reajuste sem demonstração de origem é frágil justamente porque nada nele pode ser conferido.
Faixa etária tem regra própria
Ao julgar o Tema 952, o STJ definiu que o reajuste por mudança de faixa etária é válido quando existe previsão contratual, quando as normas dos órgãos reguladores são observadas e quando os percentuais não são desarrazoados ou aleatórios a ponto de onerar excessivamente o consumidor ou discriminar o idoso. Depois, no Tema 1.016, estendeu essas balizas aos planos coletivos, ressalvada a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às autogestões.
Elton Fernandes aponta que a concentração de aumentos nas últimas faixas é o ponto mais discutido. O Estatuto da Pessoa Idosa veda a cobrança diferenciada apenas em razão da idade, e o alcance dessa vedação sobre contratos antigos está em julgamento no Supremo Tribunal Federal, ainda sem tese fixada. Enquanto isso, a análise de cada índice depende de contrato, tabela de faixas e memória atuarial.
Reajuste é preço e não porta de saída
Um plano de saúde precisa se reequilibrar ao longo do tempo, e o reajuste é o instrumento previsto para isso. O problema aparece quando o percentual deixa de refletir custo e passa a funcionar como filtro, empurrando para fora da carteira exatamente quem mais utiliza o serviço. A diferença entre um caso e outro não está no tamanho do número, e sim na possibilidade de verificá-lo.
A discussão sobre reajuste é, antes de tudo, uma discussão sobre transparência. Elton Fernandes resume que, quando a operadora abre o cálculo, o consumidor decide com informação; quando não abre, o Judiciário acaba sendo o único lugar onde essa conta é aberta, por meio de revisão de índice e recálculo da mensalidade.